Приложение 1 към Правила за работа с медиите

Вх. № ........../ ............... 20...... г.    	ДО
(попълва се от съдебния служител)	ПРЕДСЕДАТЕЛЯ 
НА РАЙОНЕН СЪД – ОМУРТАГ
ГРАД ОМУРТАГ

з а я в л е н и е
ЗА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА ВИДЕО И ФОТО ЗАСНЕМАНЕ

от 	
(трите имена или наименованието и седалището на заявителя)
адрес: 	
телефон за връзка: 	
e-mail: 	

уважаемА/И  ГОСПОЖО (господин) ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Желая, да ми се разреши достъп за осъществяване на видео и/или фото заснемане в съдебната палата на Районен съд – Омуртаг.
На дата 	 год.	, във връзка с изготвяне на публикация за разглеждане на:
	 дело № 	
	 (посочва се виа на делото)
по описа на Районен съд – Омуртаг  за 	 година,  със страни по делото:

Дата: ....................................   				С уважение: .................................
                       /ден, месец, година/								(подпис)